Załącznik nr 5 do SIWZ
WYKAZ WYKONANYCH W CIĄGU OSTATNICH 5 LAT
ROBÓT BUDOWLANYCH
|
1.
|
Przedmiot umowy
|
|
|
Kraj
|
|
|
Nazwa podmiotu na rzecz którego wykonano roboty
|
|
|
Adres podmiotu na rzecz którego wykonano roboty
|
|
|
Zakres zamówienia
|
|
|
Całkowita wartość zamówienia
|
|
|
Wartość zamówienia wykonana przez Wykonawcę
|
|
|
Daty wykonania robót
(od – do)
|
|
|
2.
|
Przedmiot umowy
|
|
|
Kraj
|
|
|
Nazwa podmiotu na rzecz którego wykonano roboty
|
|
|
Adres podmiotu na rzecz którego wykonano roboty
|
|
|
Zakres zamówienia
|
|
|
Całkowita wartość zamówienia
|
|
|
Wartość zamówienia wykonana przez Wykonawcę
|
|
|
Daty wykonania robót
(od – do)
|
|
powtórzyć tabelę w razie konieczności
Do wykazu załączam dokumenty potwierdzające należyte wykonanie robót.
......................................................................................
(data i podpis osoby uprawnionej
do reprezentacji Wykonawcy) | 
Wersja do wydruku